商业保险探路按病种支付（主题）

日前，福建省三明市第二期普惠型商业医疗补充保险——2023年度“三明普惠医联保”正式上线。作为紧密衔接C-DRG医保报销政策的普惠型商业健康保险产品，三明普惠医联保对于统筹区域内住院治疗合理费用的起付线低至5000元，赔付比例最高可达100%。

“按疾病诊断相关分组”（DRG，Diagnosis Related Group）是一种将住院病人分类和分组的方法。早在2011年，北京、天津、上海等地医院就开始引入DRG评价方法，但始终未能推进到支付环节。C-DRG是我国自主设计的《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，分组基本原理有3个：疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度、医疗资源的消耗程度。2017年，福建省三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市开展C-DRG支付模式试点。

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党的二十大报告提出，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。

近年来，各地“惠民保”业务蓬勃发展，商业保险在医、药、医疗信息、健康管理等健康产业的布局和合作更为广泛。三明普惠医联保发布会的数据显示，从2022年1月1日承保至今，“三明普惠医联保”共赔付2207件，结算总费用4864万元。其中，医保报销3366万元，“三明普惠医联保”赔付923万元。医保报销比例为69.2%，含普惠医联保后报销比例为88.2%，报销比例提高了19%。

不过，从全国范围看，商业保险在整个医疗支付中的占比不足5%。商业保险在获得医疗数据、控制医疗服务费用等方面依然存在难题。这使得商业保险对老年人、带病体等人群的保障和服务方案受到局限，只能聚焦低频高损场景，影响了商业保险医疗支付功能的发挥。

记者在采访中了解到，在C-DRG支付模式下，试点地区能够有效降低医疗成本，以往按医疗项目付费模式下出现的大检查、大处方等过度医疗行为有望缓解。同时，试点地区通过建立健康管理体系，降低了慢性病人群发病风险及并发症发生率和死亡率，从而控制医疗费用。

以“三明普惠医联保”为例，常规的“惠民保”产品责任主要集中在医保内责任、医保外责任和特药责任。但在C-DRG支付模式下，住院费用结算由个人和医保统筹基金按比例分担，不再区分医保目录、不设起付线。因此，“三明普惠医联保”也根据C-DRG支付模式设计，规定在试点区域内的住院医疗、高值耗材等费用，个人自费部分的报销不再区分医保内、医保外费用。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉记者：“目前国内已有近两百个‘惠民保’产品，没有出现普遍亏损的状况，相反很多产品的赔付率偏低。所以不少地方政府都对‘惠民保’产品的赔付率提出了较高的要求。”

众所周知，免赔额和赔偿比例是“惠民保”产品的主要风控手段。目前，大部分城市的普惠型商业医疗补充保险免赔额都集中在1万至2万元。在C-DRG支付模式下，像三明普惠医联保这样，免赔额低至5000元、赔偿比例高达100%的“惠民保”产品如何保证可持续性？

朱铭来认为，可以通过适当降低保费、扩展特药保障等方式提升消费者的获得感，但并不建议轻易过分降低免赔额。“‘惠民保’的一个重要目标是保大病，防止因病致贫，防止家庭的灾难性卫生支出。另外从保险原理出发，免赔额是重要的风控手段，如果像撒胡椒粉一样免赔额过低，就可能造成风险无法控制，对商业保险的可持续发展也会带来影响。”朱铭来说。

多位业内人士在接受经济日报记者采访时表示，随着各地“惠民保”业务的发展，社保商保的互动开始频繁，商业保险的市场化优势和创新动力正逐步释放。商业保险作为补充医疗保险服务的提供者、医疗健康费用的重要支付方、健康产业链的重要参与者和整合者，功能和作用将进一步强化和提升。

关键词： 商业保险 医保报销 疾病诊断